MUDr. Vladivoj Tuzar

10 let zkušeností v řízené sedaci

Chci se objednat
vaše hodnocení ***** komentáře

 10 let zkušeností v řízené sedaci ve stomatologii

Návštěva zubní ordinace a vlastní stomatologické ošetření je pro nemálo osob značně stresující záležitostí. Vyslechnete-li rozhovor mezi pacienty u zubního lékaře, téměř vždy během hovoru dojde na vyjádření obav různého stupně. Mírný stupeň obav je naprosto přirozeným jevem a vyplývá z některých nepříjemných aspektů i velmi šetrného zubního vyšetření a ošetření. Značný až nepřekonatelný strach z návštěvy zubní ordinace je již méně častý, nikoliv však vyjímečný.

Pak mluvíme o nepřekonatelné fobii ze zubního ošetření a takovéto osoby většinou zubního lékaře nenavštěvují v pravidelných intervalech, ale pouze při akutní bolesti a v posledních stádiích destrukce chrupu. Zde vstupuje do hry sám stomatolog. Vhodným přístupem k takovému pacientovi, spočívajícím v kombinaci správného psychologického působení s šetrnou a vhodnou farmakologickou premedikací, zbaví značnou část pacientů zbytečných obav a získá v nich většinou vděčné a trvalé klienty.

Pokud se i tento postup míjí svým účinkem a fobický pacient nadále odmítá nabízenou spolupráci, přicházejí v úvahu další dvě možná řešení. Prvním je odeslání pacienta s nepřekonatelnou fobií na klinické pracoviště, kde ve spolupráci a anesteziologickým oddělením proběhne sanace chrupu v celkové anestézii. Celková anestézie obvykle podávaná na stomatologických pracovištích nemocničního typu je klasickou „narkózou“ se zajištěním dýchacích cest nejčastěji nazotracheální intubací, jíž předchází nervosvalová blokáda (svalová relaxace), s řízenou plicní ventilací a především s minimálně dvoudenní hospitalizací.

V praxi přistupuje ještě skutečnost dlouhých objednacích termínů, což je pro pacienta s nepřekonatelnou fobií a s akutní bolestí značně limitujícím faktorem. Druhou možností je za předpokladu splnění určitých podmínek (viz dále) provedení zubního ošetření v tzv. analgosedaci (či pouze sedaci) a to ve spolupráci s lékařem – anesteziologem. Tato analgosedace se provádí v ordinaci zubního lékaře a nevyžaduje ze strany stomatologa žádné speciální vybavení či přípravu. O pouhé sedaci mluvíme, použijeme-li k psychovegetativnímu odklonění pacienta pouze sedativum, analgosedace je pak kombinací analgetika a vhodného sedativa.

Desetileté zkušenosti s prováděním řízených analgosedací v ordinacích praktických zubních lékařů a stomatochirurgů potvrzují, že jde o metodu vysoce bezpečnou, nenáročnou a potřebnými pacienty velmi vítanou. Není účelné v tomto sdělení zubního lékaře seznamovat podrobně s farmakologií používaných preparátů, je zde spíše položen důraz na popis průběhu analgosedace, správnou indikaci a vyzdvižení výhod této metody, aby i dosud váhající či skeptičtí stomatologové v budoucnu neváhali využít tuto metodu a zvýšili tak prestiž své zubní praxe.

Neopomenutelnou stránkou analgosedace jsou pochopitelně i finanční záležitosti. Nepřekonatelná fobie není nozologickou jednotkou a zubní ošetření v celkové anestézii před rokem 1990 vždy znamenalo pro pacienta nutnost návštěvy lékaře psychiatra, který byl oprávněn celkovou anestézii doporučit a společně se stomatologem indikovat. Žádná ze zdravotních pojišťoven u nás a ani ve světě podání analgosedace nehradí.

Proto je řízená analgosedace prováděna za přímou úhradu pacientem a její výše je věcí dohody mezi pacientem a anesteziologem. Donutí-li však stav chrupu osobu s nepřekonatelnou fobií ze zubního ošetření k souhlasu s výkonem v řízené analgosedaci, finance nehrají podstatnou roli.

Perorální premedikace

Anxiózní pacienty lze před výkonem účinně zklidnit kombinací psychologického působení a perorální premedikace. Pro premedikaci je doporučován Midazolam (Dormicum Roche®). Po perorální aplikaci je midazolam rychle a úplně vstřebáván. Orální biologická dostupnost je 65%. Maxim

„Neošetřitelné“dítě v ordinaci

Určitě to znáte: dítě ve věku dvou až šesti let a potřeba ošetření prvních zubních kazů nebo dokonce i extrakce dočasných zubů. Po velkém přemlouvání maminkou dítě usedá do křesla, ústa má pevně sevřená, pohled nedůvěřivý, někdy i nepřátelský, často hlasitě pláče a křičí. Zubní lékař vemlouvavým hlasem vysvětluje, zklidňuje, slibuje odměny, případně na křesle povozí nahoru a dolů, to vše za vydatné podpory maminky a slovních hrozeb tatínka. Drahocenný čas utíká aniž by dítě bylo vyšetřeno, natož ošetřeno! Po vyčerpání slibů, domluv a hrozeb odchází dítě bez ošetření, většinou plačící, popotahující, stresované. Rodiče slibují, že doma potomkovi domluví a že příště to již určitě půjde! Zkušený zubní lékař ale ví, že příště se bude opakovat stejný scénář, a tak rodiče odcházejí z ordinace s doporučením ruce na nejbližší klinické pracoviště s ujištěním, že „tam si s ním nějak poradí“!

Existuje možnost perorální premedikace. Před ošetřením je dítěti podána premedikační dávka na lžičce per os, nejčastěji midazolam. Pokud dítě dávku nevyprskne, ale ukázněně spolkne, těšíte se, že asi za půl hodiny bude možno dítě v klidu ošetřit. Často ale bohužel kýžený sedativní účinek nepřichází, dítě vesele běhá po čekárně a maminka na vás začíná vrhat nedůvěřivé pohledy.

Rad, jak zvládnout nespolupracujícího pacienta existuje několik – od psychologické přípravy specialistou až po hrubé násilí. Stomatolog může v praxi využít oblíbený midazolam. V mnoha situacích bývá velmi užitečným pomocníkem. Je však nutné individuální dávkování, někdy zacházející daleko za doporučené hranice, což jen málokterý stomatolog chce riskovat. Zubní ordinace, které spolupracují s anesteziologem, mohou nabídnout ošetření v sedaci. Mnoho anesteziologů si ale stanovilo jako podmínku podání sedace věkovou hranici dítěte šest let. Co s předškolními dětmi? Bezpochyby ošetření potřebují. Jak to ale provést, abychom z dítěte nevyrobili „fobika“ na celý život?

Jako anesteziolog samozřejmě mohu nabídnout jediné a spolehlivé řešení – ošetření v hluboké nitrožilní sedaci. Dlouho jsem hledal vhodný způsob jak v zubní ordinaci bez návaznosti na nemocniční zařízení podat takovou sedaci, která by stomatologovi zajistila potřebný klid k práci – nevzpouzející se dítě, trvale otevřená ústa, sníženou sekreci slin (dítě plačící před ošetřením mívá značnou sekreci slin a hlenů zatékajících z dutiny nosní do faryngu).

Klasická „řízená sedace při vědomí“ není pro malé děti vhodná. K dosažení potřebného útlumu by bylo nutno podat značně vysoké dávky benzodiazepinů. Problémem bývá i následná antagonizace účinku nejčastěji používaného midazolamu specifi ckým antagonistou fl umazenilem.

Po několikaleté zkušenosti s používáním intravenózního anestetika propofol při sedaci dospělých jsem začal používat podobný způsob sedace i u dětí.

Propofol je velmi bezpečné krátkodobě působící celkové anestetikum s rychlým nástupem účinku, přibližně za 10 až 30 vteřin. Doba trvání anestézie po jednorázovém podání je závislá na metabolizmu a eliminaci a činí 4 až 6 minut. Při opakovaném podávání nebo kontinuální infúzi nebyla zaznamenána významná kumulace.

Po úvodu do anestézie se může objevit přechodně bradykardie a hypotenze způsobená inhibicí aktivity sympatiku, po krátké době se ale hemodynamika vrací do normálního stavu. Propofol lze bezpečně podat od jednoho roku věku dítěte a kontraindikací je pouze vzácná přecitlivělost na propofol nebo některou jinou složku přípravku (sojový olej, vaječný lecithin, glycerol, kyselina olejová).

Díky odborníky dobře vedené mediální kampani si mnoho rodičů uvědomuje, že pravidelné návštěvy zubního lékaře začínají již ve dvou letech dítěte. U nezanedbatelného procenta dětí je sedace dokonce rodiči v zubní ordinaci požadována. Ukazuje se, že rodiče jsou ochotni podniknout i dalekou cestu za zubní praxí, kde je ošetření dítěte v sedaci nabízeno.

Pokud jsem přizván k podání sedace dítěti, probíhá vše zavedeným standardním způsobem na profesionální úrovni. Prvotní informaci o ošetření v sedaci získají rodiče od zubního lékaře, který jim vydá informační list a anesteziologický dotazník. Ten obsahuje i informovaný souhlas rodiče nebo zákonného zástupce. Jsou zde uvedeny podrobné pokyny. Vyžaduje-li to zdravotní stav dítěte, dohodneme s rodiči rozsah předoperačního vyšetření. Stanovíme nezbytně nutnou dobu lačnění před výkonem – 5 hodin v případě pevné stravy, 3 hodiny u tekutin. Rodiče jsou většinou požádáni, aby s sebou na ošetření přinesli oblíbený nápoj dítěte, do kterého je pak přidána premedikace. Dále musejí znát přesnou hmotnost svého dítěte. S rodiči a dítětem se sejdeme v čekárně zubního lékaře 30 minut před plánovaným termínem ošetření. Dle hmotnosti malého pacienta připravím premedikaci, která je pak podána buď přímo stříkačkou do úst dítěte nebo spolu s malým množstvím doneseného oblíbeného nápoje.

K premedikaci, která má za úkol zklidnit nezvládnutelného dětského pacienta, používám osvědčený midazolam v dávce 1 mg / 5 kg tělesné hmotnosti. Samotný midazolam však nemusí zajistit potřebný útlum dítěte a následné zajištění žilního vstupu na paži pacienta by nejspíše probíhalo velmi dramaticky. V nemocničních zařízeních se účinek midazolamu potencuje opioidy (petidinem), ale až u dětí nad 20 kg tělesné hmotnosti. Dříve byl oblíbenou přísadou k midazolamu Valoron, tento již však není k dispozici. Bez návaznosti na klinické zázemí opioidy ani v premedikaci nepodávám. Používám raději lety prověřený ketamin. Toto disociativní celkové anestetikum se k celkovým anestéziím na mnoha pracovištích používá jen velmi sporadicky. Celkovou anestézii lze dnes vést již mnoha jinými vhodnějšími prostředky. V perorální premedikaci spolu s midazolamem se mně však použití ketaminu jeví jako velmi výhodné. V dávce 5 mg na kilogram tělesné hmotnosti společně s midazolamem v doporučené dávce zajistí ve většině případů potřebný útlum – dítě pospává, nebrání se, klidně dýchá, oběhově zůstává zcela stabilní. Bývá přítomen nystagmus, zatím nikdy jsem nezaznamenal zvýšený svalový tonus. Rodiče jsou poučeni, aby dítě drželi v náručí a nerušili ho.

Po nastoupení účinku premedikace rodič přichází s dítětem do ordinace. Dle zvyku zubní ordinace buď nechám dítě sedět na rodiči, nebo položím dítě na křeslo připravené do polohy vleže. Rodič dle přání stomatologa zůstává po celou dobu ošetření v ordinaci, nebo je požádán, aby po „uspání“ dítěte počkal v čekárně.

Pak přichází fáze zajištění žilního vstupu na paži dítěte. Vždy žádám rodiče o jejich přítomnost. Pomáhají utěšovat dítě, které pochopitelně reaguje na bolestivý vpich. Ujišťuji rodiče o anterográdní amnézii navozenou midazolamem v premedikaci. Dítě většinou odpor pouze naznačí nebo je velmi chabý.

Po zajištění nitrožilního vstupu zahajuji sedaci podáním atropinu v dávce 0,1 mg/ 10 kg tělesné hmotnosti. Důvodem je snížení sekrece slin v ústech a hlenu v dýchacích cestách. Napojuji dítě na pulzní oximetr a pomalu přidávám propofol v úvodní subanestetické dávce 1 – 2 mg/kg těl.hm. Vždy podávám kyslík prostřednictvím kyslíkových „nosních brýlí“ v dávce 1-2 litry/ min. Po navození hlubokého spánku zajišťuji trvalé otevření úst dítěte plastovým skusovým bločkem.

I když je po této dávce obranný kašlací refl ex velmi dobře výbavný, snažíme se pečlivým odsáváním chladící vody a vložením tamponády mezi jazyk a tvrdé patro minimalizovat riziko zatečení vody do hypofaryngu s následným kašlem. Při extrakcích je žádoucí provést místní znecitlivění zvyklým způsobem. Opatrným doplňovaným způsobem podávám propofol po celou dobu ošetření. Maximální doba ošetřování je 2 hodiny. Většina ošetření ale trvá podstatně kratší dobu. Je-li dítě samo sedící na křesle, pomáhám zajišťovat polohu hlavy, případně zlepšuji průchodnost dýchacích cest lehkým záklonem hlavy a přizdvihováním brady, zvláště pracuje-li stomatolog v dolní čelisti.

Sedí-li dítě na rodiči, zajišťuje polohu hlavy dítěte poučený rodič.

Po skončení ošetření nechám účinek propofolu volně odeznít. Toto anestetikum nemá specifi ckého antagonistu. Probouzení je hlavně díky předem podané premedikaci pozvolné a trvá 20 až 30 minut. To již sedí rodič s dítětem v čekárně, i tam nadále monitoruji saturaci a puls přístrojem. Intravenózní kanylu ponechávám in situ do prvních projevů probouzení dítěte. Včas ji odstraňuji a pečlivou kompresí se snažím, aby stopa po vpichu byla co nejméně patrná. Po probuzení dítěte rychle odstraňuji kompresi z místa vpichu. Dítě často ani nepozná, kde byla nitrožilní kanyla zavedena.

Pochopitelně musím být připraven řešit i možný vznik náhlých komplikací a proto mám vždy s sebou vše potřebné pro řešení urgentních stavů dospělého a dětského pacienta.

Po nabytí plného vědomí dítěte poučuji rodiče, jak mají s pacientem v příštích několika hodinách zacházet, kdy je možno podat první jídlo a pití. Zdůrazňuji prioritu zabránění samoporanění dítěte – nenechat volně běhat, raději odnést do auta a z auta. Rodiče obdrží záznam o anestézii s výpisem celkové dávky podaného anestetika, a to i premedikace. Zdůrazním možnost telefonické konzultace kdykoliv to bude nutné, telefonické spojení uvádím na záznamu anestézie. Je-li dítě probuzené, plně ventilačně a oběhově stabilizované, odpovídající na jednoduché výzvy, dovolím rodičům opustit s dítětem zubní praxi. Vždy trvám na odvozu autem. Upozorním rodiče, že plné odeznění účinku bude trvat ještě několik hodin a po tuto dobu musí dítěti věnovat zvýšenou pozornost. Nepřípustné je okamžité umístění dítěte do školky nebo školy a ponechání bez dozoru.

Úhradu za podání anestézie provádějí rodiče před odchodem domů. Výkon není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Několik rodičů se pokusilo vyjednat ve své zdravotní pojišťovně úhradu za podání sedace při zubním ošetření, jejich žádost ale byla vždy zdravotní pojišťovnou zamítnuta.

Ukazuje se, že tento způsob zvládnutí „neošetřitelného“ dětského pacienta je spojen s přijatelnou mírou rizika, je spolehlivý a fi nančně dostupný. Dosud jsem nezaznamenal žádný výskyt vážných komplikací, kvůli kterým by nebylo možno ošetření dokončit. I přes občasný neúspěch v kanylaci žilního systému na paži dítěte nezanechá premedikací navozená amnézie u dítěte negativní vztah k ošetření. Stavy nálady bezprostředně po probuzení dítěte jsou různé – od rozmrzelosti po veselí. Souvisejí s vnímáním změny v dutině ústní a samozřejmě jsou modifi kovány odeznívajícími anestetiky. Kromě jediné vyjímky bylo podání sedace dítěti vždy hodnoceno rodiči velmi kladně a často je opakovaně vyžadováno při dalších návštěvách zubního lékaře s nutností ošetření chrupu dítěte.

Specializace

MUDr. Vladivoj Tuzar pracuje v DENT MEDICO v Praze 8 – Karlín i na klinice v Praze 4 – Chodov

Hodnocení

Označte počet hvězdiček
Odeslat

Jaruška Š.     |    
23.07.2015

*****

Dobrý den , chci moc poděkovat za včerejší ošetření syna v hluboké analgosedaci . Pan doktor Vladivoj Tuzar a paní doktorka Foglarová jsou špička v oboru .

Mirka J.     |    
23.07.2014

*****

S panem doktorem Tuzarem jsem měla "tu čest", když můj malý syn podstupoval stomatologický zákrok na klinice Dent Medico. Pan doktor je velmi profesionální co se týká přístupu k dětem i rodičům. Již během seznámení se, mě naprosto zbavil obavy ze zákroku a uspání mého syna. Jeho práce a samotná analgosedace naprosto předčila má očekávání a za jeho péči jsem velice vděčná. Se stomatology v Dent Medicu tvoří úžasný tým a patří jim velké díky za péči, kterou malým pacientům poskytují. Mirka Jůzová

Alice T.     |    
03.07.2013

*****

Pan doktor je profesionál a má vlídný přístup i k dětem, které ne vždy spolupracují, jak by měly. Pod jeho dohledem a péčí celý zákrok proběhl naprosto v pořádku.

Ivana D.     |    
23.06.2013

*****

Pan doktor je velmi ochotný a milý - záleží mu na pacientovy moc nám pomohl. Danková